近日，五莲县人民医院成功救治一名急性心梗后右心衰患者，该患者因急性心梗入院，后并发恶性缓慢性心律失常、肝肾肺功能衰竭、消化道出血，情况危急，经心内一科、重症医学科、消化保健科多科联合救治，患者转危为安。

命悬一线：急性心梗后心衰

患者高某某，老年男性农民，在家深挖白菜窖子后于家中发病，晕厥伴大汗10小时入院，心电图及心肌标志物提示下壁心梗，心内一科急症造影见右冠状动脉近段完全闭塞，给予支架植入开通血管，后并发恶性缓慢性心律失常，再次给予临时起搏器植入后转入我重症医学科继续治疗。

患者重体力劳动后机体大量脱水，血液粘稠度增加，兼之老年动脉硬化，右冠梗死后体循环淤血，伴大汗导致血容量进一步丢失，回心血量减少，出现休克、脏器缺血低灌注损伤，并发肝、肾、肺功能损伤，尤其是为急症开通血管挽救生命而造成脱水状态下的造影剂肾病、肾功能衰竭，肌酐一路飙升，且合并消化道出血，为支架植入术后的抗凝带来很大困扰。

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精心治疗：“对症下药”创奇迹

重症医学科孔民科主任带领团队，群策群力，制定严格诊疗方案，有创血流动力学的监测为治疗的顺利开展给予了有效保障；利用血液净化治疗改善造影剂肾病导致肾衰竭，使患者肾功能逐步改善，尿量稳步增加；局部止血的同时，给予替格瑞洛抗板治疗，并及时输血纠正失血性贫血；制定肺保护通气策略，改善肺顺应性的同时限制性补液，改善心功能；并邀请消化内科姚幸福主治医师给予床旁内镜下检查并植入肠内营养管，及时启动肠内营养治疗，避免肠道感染的发生；护理团队的精工协作为治疗的顺利实施保驾护航……

历经半月，在重症医学科团队的精心治疗下，患者顺利脱机拔管，肝肾功能显著改善，意识状态恢复良好后转回心内一科继续治疗。

精准判断：多科联合有保障

本例患者治疗成功的要点在于明确心梗的性质、止血与抗凝的抉择以及脏器功能的及时纠正。

右室心梗的治疗与左室心梗有很大的差异，右室梗死后缺血、坏死以及坏死周围大量的心肌顿抑，导致右室顺应性下降、收缩功能不全，从而导致右室射血减少，肺血流减少，左室前负荷下降，左室充盈减少；右室梗死后扩张挤压室间隔使之左移，导致左室舒张功能受限，均导致左室心排量下降。同时右室收缩末期残存血量增加，右室压力增高，使体循环回流受阻而导致体循环淤血、脏器缺氧衰竭。

此类患者的前期治疗在于补液，而非利尿。患者合并消化道出血后治疗上带来很大的矛盾，支架植入后需抗凝及抗板治疗，但抗凝抗板后患者凝血功能异常不利于出血的终止，寻找一个时间切入点就尤为重要。在给予患者局部外用止血、生长抑素降低血管张力、积极输血纠正贫血的同时，给予替格瑞洛抗板治疗预防支架内血栓形成，更大程度上避免了再梗死的形成。

同时，多学科协作给治疗的有效开展提供了保障，感谢心内一科及消化内科的大力支持。