据统计,痛风患者中有20%~30%身体表面出现痛风石,由于痛风石多发生在四肢关节及附近,很多人关节功能严重下降、肢残,甚至失去自理能力。部分患者痛风石手术后创口长期不能愈合,所以有些医师常不愿意做这种手术。

1.术前准备:①手术前首先应把血尿酸降至正常或接近正常水平,避免术后因尿酸过高,尿酸钠(MsU),继续聚集,从创口不断溢出,影响创口愈合;另外,手术时如果血尿酸过高,再遭遇手术的打击,常会诱发急性关节炎发作。②需要手术的部位应做影像检查,了解结石的大小及对骨关节破坏程度。X线片是最常用的方法之一;阅片时必须掌握痛风石在各组织中的影像特征。

结石是尿酸钠(MSU)的结晶体,X线易穿过,痛风石不应显影;但实际在结石形成的过程中,周边常有结缔组织形成包裹,痛风石内多有钙盐混合,所以软组织中的痛风石常可见到周边较整齐的密度稍高的块状影像。X线极少能透过骨质,所以痛风石明显低于骨质密度,X线片常见虫蚀样、穿凿样或蜂窝样的低密度骨缺损区,严重者,一块或数块骨部分和全部缺失。

根据X线检查显示痛风石的大小、形态、骨关节破坏的状态,决定手术方法和掌握手术的难度。③积极治疗较严重的并发症,痛风只是代谢综合征的一种病,常伴有高血压病、糖尿病及合并肾、心功能损害等其他代谢病及相关疾病,术前必须降压、降血糖、恢复肾、心功能治疗,待病情稳定后再手术。

2.手术:手术主要是指关节及附近的痛风石。①凡痛风石直径超过2厘米或出现多个痛风石,使体内尿酸池明显增大,影响降尿酸治疗者;②已有溃疡、窦道或骨髓炎形成,使破口长期不愈合者;③痛风石影响关节功能或患肢活动明显受限制的患者,手术时如果痛风石未侵及骨关节,不管是否合并溃疡和窦道,多数都能将痛风石和包膜一同取出,切口在5-10天即可愈合。

如痛风石深及关节和骨质,一般不易把痛风石完整取出,大块痛风石取出后,应该再利用刮匙等手术器械将残余的痛风石碎块尽量清除,如果痛风石遗留过多,残渣会不断从创口中溢出,影响创口愈合,此时应做引流处理,经引流后1个月以上仍不封口者,应做二次清除术。痛风石碎块过多手术清除难度大时,可从创口注入生理盐水,反复冲洗,尽量将病灶内的残留物彻底清除掉。少数骨骼破坏严重者,需要植骨、关节融合、患肢短缩,乃至截去患肢;所以提倡痛风石手术愈早愈好。

3.术后处理:①降尿酸,痛风石术后,创口多数遗留少量残渣,这些残留的尿酸盐,会不断地溶解,回到血液中,使血尿酸迅速增高,加上手术诱因,如不及时有效的给予降尿酸治疗,多数患者术后会在其他关节发生急性炎症,有的多关节反复交替发病。此时除了不吃富含嘌呤的食物外,宜加大降尿酸药物的量,并在术前1天至术后7天,每天服1~3毫克秋水仙碱,急性关节炎可显著减少。

②加强相关疾病的治疗。高血压、冠心病、糖尿病、肾脏病等都是与痛风关系密切、相互影响的疾病,术后因这些疾病未能得到很好控制,使血尿酸居高不下,创口延期愈合的病例并不少见,所以一定要尽快将这些病控制在最佳状态。③如创口有感染,可短时间内给适量的抗生素。24小时尿尿酸排泄增多有助于对痛风性肾病与慢性肾小球肾炎所致肾功能衰竭进行鉴别;尿酸盐结晶阻塞尿路引起急性肾功能衰竭时,24小时尿尿酸与肌酐的比值常>1.0。

但尿中尿酸含量测定比较费时烦琐,收集尿液又不够精确,特别是老年男性伴有前列腺肥大及排尿不畅等情况时,收集的尿量不能反映真正的尿量而造成测定上的误差。此外,尿酸排出量还常受某些药物、饮水量及出汗等情况的影响。特别是痛风患者在有肾脏病变及肾功能减退的状态下,尿中尿酸排出量可明显降低。以上这些情况都使尿尿酸测定的诊断价值下降。

所以,单独依靠24小时尿尿酸测定来确诊痛风是不可靠的,必须同时测定血尿酸值才具有诊断意义。但值得注意的是,在血尿酸偏高的情况下,当24小时尿尿酸水平升高,则高尿酸血症的原因主要是尿酸生成过多所致,治疗应选用抑制尿酸生成的药物为主,如别嘌呤醇;当24小时尿尿酸水平明显低于正常时,则可能是由于肾小管重吸收过多,分泌减少,此时可主要选用促进尿酸排泄药物,如苯溴马隆等药物治疗。